施設の種類によって申請フォームが異なりますので、申請対象施設の該当フォームをお選びください。
※25件以上の複数申請の方は専用のExcelシートで申請できるよう準備中です。
こちらのフォームで入力も可能ですが、8/13にExcelシートを下記URLからダウンロード可能になります。【県庁HP】https://www.pref.kanagawa.jp/docs/t3u/f533/2bukkakoutou
第1号様式
フォーム
第1号様式申請対象事業者
下記の施設に該当する事業者様
・病院(特別高圧受電)
・病院(特別高圧受電を除く)
・有床診療所
第2号様式
フォーム
第2号様式申請対象事業者
下記の施設に該当する事業者様
・無床診療所
・薬局
・助産所
・あん摩マッサージ・はり・きゅう施術所
・柔道整復施術所
・歯科技工所
プライバシーポリシー(令和6年度神奈川県医療機関等物価高騰支援金 電子申請フォーム)
第1条:はじめに
「本webフォームでは、個人情報の収集・利用・管理・廃棄について「個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号。以下「個人情報保護法」という。)」に基づき、次のとおり適切に取り扱います。
第2条:個人情報とは
本webフォーム上で入力いただいた特定の個人を識別できる情報であり、「代表者氏名」「申請担当者氏名」が該当します。また、「申請者所在地住所」「医療機関コード又は施術管理者の登録記号番号」「施設名称」「施設所在地住所」「連絡先電話番号」「連絡先メールアドレス」「口座名義」は、特定の個人を識別できる情報(他の情報と照合することができ、それにより特定の個人を識別することができるものが含まれます。)に該当する場合があります。
第3条:個人情報の収集・利用目的
物価高騰の影響の中で、公定価格のため医療費に転嫁できない医療機関等が、本支援金の支給を受けるため申請を行うことを目的とします。
第4条:個人情報の利用制限及び第三者提供について
本webフォーム上で入力いただいた個人情報は、「個人情報保護法」で定める場合を除き、目的以外の目的のために利用し、又は提供することはありません。なお、本目的において、神奈川県は、神奈川県が必要と認める行政機関、業界団体等に本webフォームに入力いただいた内容を予告なく共有することがあります。
第5条:個人情報の管理について
本webフォーム上で入力いただいた個人情報の管理責任は、神奈川県に帰属します。神奈川県は、個人情報の漏えい、き損及び滅失の防止、その他個人情報の適切管理のために必要な措置を講じ、個人情報を適正に管理します。
第6条:情報の廃棄について
取扱い目的に関して保存する必要がなくなった保有個人情報は、確実に、かつ速やかに廃棄します。紙媒体を廃棄する場合は、シュレッダーによる粉砕処理を行います。大量廃棄する場合は、溶融廃棄証明書を受領することで、外部業者に委託することができます。情報を記録した媒体を廃棄する場合は、NIST800-88(媒体のサニタイズに関するガイドライン)に従って廃棄します。なお、原則物理的な破壊処理を行います。情報を廃棄する場合は、システム運用管理者が立ち会いの上、廃棄・消去作業を確認します。
第7条:
個人情報の安全性確保について
利用者が本webフォームをご利用になる場合は、SSL方式による暗号化通信を行います。
第8条:Cookie(クッキー)
本webフォームをご利用の際に、ウェブサイトからコンピューター等の利用端末に、Cookie(クッキー)という情報を送付する場合があります。本webフォームでは利用端末を識別するためにCookieを利用していますが、これにより利用者の個人情報を取得することはありません。